注 文 書
商品番号 容量 本数 単価 金額 備考
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合計金額
消 費 税
税込金額
株式会社 三益 御中
    年    月    日
注文店名

住所 〒   -
電話番号
FAX番号



氏名
私は満20歳以上です  はい   いいえ
私は満20歳未満の
未成年者に酒類の販売を
しません  します
私は下記事項を報告の上注文を致します。